Warum immer mehr niedergelassene Ärzte in Deutschland überlegen, vorzeitig aus der Patientenversorgung auszusteigen.
Seit Jahren müssen immer mehr Einzelpraxen in Deutschland für immer schließen, dadurch ist vor allem auf dem Land eine flächendeckende ortsnahe Versorgung gefährdet.
Die Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb im Dezember 2023 in einer Umfrage unter niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten die Stimmungslage festgehalten und mit dem „Berufsmonitoring der Medizinstudierenden 2022“ auch die Erwartungen der nachwachsenden Medizinergeneration sichtbar gemacht. Alle gesammelten Erkenntnisse fließen in die Petition der KBVs gegen den drohenden Praxiskollaps ein. Wir haben dieses Thema näher betrachtet und beleuchten die Hintergründe.
Immer weniger Einzelpraxen
Eine besorgniserregende Stimmungslage bei den niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten stellte das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) letzten Dezember in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) fest.
In einer repräsentativen Online-Befragung gaben 60 % der Befragten an, sich zu überlegen, vorzeitig aus der Patientenversorgung auszusteigen. Dabei empfanden nahezu 100 % der Befragten ihre Tätigkeit als nützlich und sinnvoll.1
Einzelpraxen sind zwar noch immer die am stärksten vertretene Praxisform bei der vertragsärztlichen Versorgung, seit Jahren lässt sich aber ein Rückgang beobachten. Bereits von 2012 bis 2021 hat die Anzahl der fachärztlichen Einzelpraxen um 11,6 % abgenommen, bei den hausärztlichen Einzelpraxen waren es sogar 17,1 %.2
Dementsprechend entscheiden sich immer weniger junge Ärzte für eine Existenzgründung mit eigener Einzelpraxis. Meistens sind es dann Übernahmen.3 Neugründungen machen nur einen kleineren Anteil aus. Auf dem Land 19 %, in Städten über 100.000 Einwohnern sind es sogar nur 8 %.1
Ein Blick in die urologischen Praxen
Laut der Deutschen Ärztestatistik 2022 ist die Mehrheit der aktuell tätigen Fachärzte für Urologie in einer Niederlassung tätig. Die Analyse „Versorgungsstruktur der ambulanten Urologie in Deutschland“ ermittelte noch detaillierter: Rund 2.077 urologische Praxen stehen zur flächendeckenden Versorgung aller Einwohner in Deutschland bereit. Davon wurden 58 % (1197 von 2077) als Einzelpraxis und 42 % (880 von 2077) als Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) geführt.4 Vergleicht man die Anzahl der niedergelassenen Urologen aus der Deutschen Ärztestatistik von 2012 und 2022 lässt sich allerdings auch hier ein Rückgang um 0,77 % (2.728 in 2012/2.707 in 2022) feststellen.5
Kosten, Bürokratie und Work-Life Balance
Unter den aktuellen Bedingungen ist eine Fortsetzung dieser Tendenz auch mit der Quelle: Shutterstock / Sergey Nivens nachwachsenden Generation von Ärzten zu erwarten. Abschreckend sind allein schon die beträchtlichen Kosten und der Bürokratieaufwand, mit dem die Existenzgründung verbunden sind.
Nicht nur die Investitionen bei Übernahme und Gründung sind beträchtlich mit 150.000 Euro bis 350.000 Euro (Bei orthopädischen Praxen kann es über 500.000 Euro werden), sondern auch die ersten Jahre müssen gestemmt werden.
Wer die Nachfolge einer Praxis antreten möchte, muss sich mit zahlreichen Anträgen und Zulassungsverfahren auseinandersetzen: Dem Antrag an den zuständigen Zulassungsausschuss der KV, Zulassung zum Arztregister, in begehrten Regionen der Eintrag auf die Warteliste der Zulassung, Antrag auf Zulassung zum Vertragsarzt, Bewerbung zum ausgeschrieben Praxissitz.6
Neben bürokratischen und finanziellen Hürden spielt die Work-Life Balance eine relevante Rolle bei der Entscheidung für oder gegen eine Einzelpraxis. Das zeigt das „Berufsmonitoring der Medizinstudierenden 2022“.8 Zwar wünschen sich 99 % der Studierenden in der direkten Patientenversorgung zu arbeiten, aber bei einer Tätigkeit im ambulanten Bereich bevorzugen sie eine Anstellung in Praxen oder einem MVZ.
Die Work Life Balance wird zu einem entscheidenden Kriterium bei der Wahl des Arbeitsplatzes. Das trifft nicht nur auf zukünftige Ärztinnen zu. Die Vereinbarkeit von Freizeit, Familie und Beruf ist für alle Geschlechter entscheidend. Erwartungen an Flexibilität, Möglichkeit zur Teilzeitarbeit, Entbürokratisierung ausreichend Pflegepersonal und Teamarbeit werden von den Einzelpraxen in jetziger Form nicht mehr erfüllt.
Versorgungsengpass
Die Vorstellungen und Erwartungen praktizierender und zukünftiger Mediziner sollten Beachtung finden, wenn man eine gute medizinische Versorgung in Deutschland erhalten möchte. Auch gesamtgesellschaftliche Entwicklungen wie der demographische Wan – del und die ländliche Versorgung sind unter diesem Gesichtspunkt zu betrachten:
Stadt-Land-Gefälle
Auf die Zukunft der medizinischen Versorgung in weniger attraktiven Regionen wie auf dem Land wirft das ein düsteres Bild. Kaum ein Medizinstudent kann sich vorstellen in einer ländlichen Region zu praktizieren, wenn er nicht gerade selbst dort beheimatet ist. Heute bereits klafft eine medizinische Versorgungslücke zwischen Stadt und Land. Zum Beispiel Berlin versus Brandenburg: Während im Ballungsgebiet Berlin ein ambulant tätiger Arzt im Schnitt 313 Menschen versorgt, kommen zum Beispiel in dem Flächenbundesland Brandenburg auf einen ambulanten Arzt 526 Einwohner.8
Im ländlichen Gebiet spielt die Versorgung von urologischen Einzelpraxen eine besonders große Rolle. Circa ein Drittel aller urologischen Praxen in Deutschland sind Einzelpraxen. Auch hier ist die Versorgungsdichte in der Stadt besser als auf dem Land. Fast 50 % der deutschen urologischen Praxen versorgen dort 60 % der deutschen Bevölkerung. In den Großstädten (über 100.000 Einwohner) versorgen dagegen über ein Viertel der Praxen 21 % der Bevölkerung.4
Damit kann aus rein zeitlichen Gründen medizinische Versorgung auf dem Land nicht auf dem gleichen Niveau geleistet werden, wie in den Ballungsräumen. Diese Tendenz dürfte sich in Zukunft verstärken, wenn ihr nichts entgegengesetzt wird.
Praxisnachfolger gesucht
So können heute bereits viele offene Stellen nicht besetzt werden. Tatsächlich sinkt die Anzahl der Niederlassungen seit Jahren. Und das ist erst der Anfang dieser Entwicklung, denn viele Ärzte werden in den nächsten Jahren in den Ruhestand gehen.
16,2 % der niedergelassenen Ärzte sind über 65. Das bedeutet fast jede 6te Praxis benötigt demnächst einen Nachfolger oder muss ganz schließen.8
Anstellungen attraktiv
Dabei gäbe es rein rechnerisch eine steigende Anzahl der berufstätigen Ärzte pro Einwohner/ innen). Ende 2023 praktizierten in Deutschland rund 156.000 Ärztinnen und Ärzte aktiv in der ambulanten Patientenversorgung. Der Anteil der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte ist innerhalb des Jahres 2023 von 72,6 % auf 70,9 % gesunken.8 Anstellungen werden hingegen attraktiver. Der Anteil der angestellten Ärzte stieg dementsprechend 2023 von 27,4 % auf 29,1 %. Etwa die Hälfte der angestellten Ärzte arbeiten in Praxen, die andere Hälfte ist in MVZ tätig.8
Auf eine längere Periode betrachtet, steigt in Deutschland seit Jahren die Anzahl der praktizierenden Ärzte. Von 2013 bis 2022 erhöhte sich die Anzahl der Ärzte insgesamt um 18,5 % auf 557.500, laut Meldung bei den Landesärztekammern in Deutschland. Betrachtet auf diese 10 Jahresspanne war das bei den ambulanten Ärzten ein Zuwachs von 13,5 %, bei den stationär tätigen Ärzten eine Steigerung von sogar 20 %.9
Die Schlussfolgerung, dass wir deswegen eine ideale Versorgungslage haben, ist aber zu kurz gegriffen. Zum einen sind immer mehr Ärzte in Teilzeit beschäftigt, außerdem verändert sich der durchschnittliche Behandlungsbedarf pro Patienten durch die alternde Bevölkerung und der hohe Bürokratieaufwand bindet wertvolle Behandlungszeit.
Jetzt ist die Politik gefragt
Die KVB hat diese Probleme erkannt und beim Bundestag eine Petition eingereicht. Thema ist die Rahmenbedingungen für die ambulante Versorgung sicherzustellen und eine wohnortsnahe hochwertige Gesundheitsversorgung zu sichern. So wird in der Petition ausdrücklich gewarnt: „Immer mehr Ärztinnen und Ärzte, Psycho-therapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Praxismitarbeitende resignieren und flüchten aus dem System.“10
Die Politik wurde aufgefordert sich mit den Problemen ausufernder Bürokratie, unzureichender Finanzierung und Personalmangel zu befassen. Mit 545.000 Unterschriften erhielt die Petition eine breite Unterstützung nicht nur von medizinischem Personal, sondern auch von Patienten. Die KBV hatte auch Lösungen im Gepäck, die der KBV-Vorstandsvorsitzende Andreas Gassen am 19. Februar vor dem Petitionsausschuss vortrug: Tragfähige Finanzierung, Abschaffung des Budgets, Umsetzung der Ambulantisierung, sinnvolle Digitalisierung, mehr Weiterbildungen in Praxen, weniger Bürokratie und keine Regresse.
Der anwesende Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach betonte, dass ihm die Probleme bei Bürokratie, Fachkräftemangel und Digitalisierung bewusst wären. Er nannte die Fehler der Vergangenheit, wie den fehlenden Ausbau der Studienplätze und verwies auf die bereits beschlossenen Gesetze zur Digitalisierung zum Bürokratieabbau. Eine größere Honorarreform solle die Abschaffung von Quartalspauschalen und die Entbudgetierung auf den Weg bringen. Allerdings sei keine Entbudgetierung für alle Fachärzte geplant. Die Problematik der Regresse solle mit dem Versorgungsstärkungsgesetz angegangen werden. Das Versorgungsstärkungsgesetz wird zurzeit in der Bundesregierung in der Frühkoordinierung zwischen unterschiedlichen Ressorts bearbeitet.
Administrative Belastung reduzieren
Für die Hausärzte sucht die Politik eine Antwort auf diese Fragen mit der Entbudgetierung, Umstellung der Honorierung der Hausärzte und einer Bagatellgrenze für Arzneimittelregresse, die in die Änderung des Versorgungsstärkungsgesetz 1 einfließen soll. Bei der Entbudgetierung für Fachärzte ist dieser Stand noch nicht erreicht. Lauterbach verweist für Fachärzte lediglich auf die Zeitersparnis durch die E-Rezepte.11
Digitalisierung
Unumstritten sind die Chancen der Digitalisierung im Gesundheitswesen, zur Verbesserung der Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten, oder auch zur Verbesserung der Arbeitsorganisation. Dass aber die Digitalisierung nicht in jedem Fall zu einer Verbesserung führt, wird anhand der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (eAU) deutlich: 50 Sekunden zusätzlicher Zeitaufwand pro Fall entstand 2022 durch die Umstellung von der papierbasierten Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit auf das elektronische Verfahren, nachzulesen im Bürokratieindex (BIX) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. In Arbeitstagen gerechnet sind das über 60 Arbeitstage pro Jahr und Praxis, die für Bürokratie aufgewendet werden müssen, oder umgerechnet ca. 2 Stunden pro Arzt und Woche.
Veränderung der Praxislandschaft
Attraktiver werden Zusammenschlüsse mit Kollegen in größeren Praxisstrukturen. Während die Gesamtanzahl der Praxen abgenommen hat, zeigt sich bei den einzelnen Praxisformen ein differenzierteres Bild. Hausärztliche und fachärztliche Einzelpraxen verzeichneten einen starken Rückgang. Psychologische Praxen werden zahlreicher. Gemeinschaftspraxen und MVZ hingegen steigen in allen Fachrichtungen und Fachkombinationen, allerdings nehmen die Hausärztlichen Gemeinschaftspraxen ab.2
Interessant ist auch ein Blick auf die Ver änderung der Organisationsformen, in denen die Ärzte tätig sind. Während die Anzahl der Praxen mit einem niedergelassenen Arzt sinkt, steigen die MVZ (seit 2004), Praxisgemeinschaften, Berufsausübungsgemeinschaften und Gemeinschaftspraxen. Eine nachvollziehbare Entwicklung, wenn man die Diskrepanz in der Zi Umfrage sieht, zwischen dem Gefühl eine nützliche und sinnvolle Tätigkeit zu haben, bei gleichzeitiger großer Frustration über die Rahmenbedingungen. Durch Arbeitsteilung lassen sich die Zeit- und ressourcenschluckenden Problemfelder Bürokratie und Digitalisierung besser bewältigen. Aufgaben werden verteilt und gebündelt. Auch in Hinblick auf die schwierige Suche nach dem passenden medizinischen Personal, kann ein Zusammenschluss eine Erleichterung sein, wenn die MTA zum Beispiel für mehrere Ärzte gleichzeitig tätig ist.
Auch das unternehmerische Risiko kann auf mehrere Schultern verteilt werden.
MVZ Medizinische Versorgungszentren
Eine Erfolgsgeschichte bei den Formen der Praxis sind die MVZ. Ihre Anzahl steigt seit Jahren.11 2004 wurden die ersten MVZ gegründet. Ende 2004 gab es in Deutschland bereits 70 MVZ. 10 Jahre später – Ende 2020 – waren es bereits über 3.800 MVZ, in denen knapp 24.000 Ärzte/Psychotherapeuten beschäftigt waren. Auf die dort tätigen Arbeitskräfte bezogen ist das nur ein Anteil. In Einzelpraxen waren zu diesem Zeitpunkt mehr als 50.000 Ärzten/Psychotherapeuten und in Gemeinschaftspraxen über 90.000 Ärzte/Psychotherapeuten beschäftigt.
Die Arbeitsbedingungen in den MVZ haben allerdings auch ihre Kehrseiten. Es herrscht ein großer Kostendruck und in der Folge häufig schlechtere Arbeitsbedingungen, viele MVZ befinden sich in der Hand von Spekulanten, die die MVZ kaufen, um sie wenige Jahre später gewinnbringend zu veräußern. Unter den Spekulanten finden sich Private-Equity-Gesellschaften, aber auch private Kliniken und börsennotierte Gesundheitskonzerne.12
Gelingt der Ausstieg aus der Abwärtsspirale?
„Wir laufen mit Volldampf in ein Versorgungsproblem“, warnte Andreas Gassen, der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) im Zusammenhang mit der bereits zu Beginn zitierten Zi-Umfrage aus 2023. Die Ergebnisse verdeutlichen ohne Beschönigung: Die Rahmenbedingungen sowie der Personalmangel schränken die medizinische Versorgung bereits heute ein. Praxisinhaber denken mehrheitlich über einen früheren Austritt aus der Versorgung nach und sorgen sich, ob Praxisnachfolger gefunden werden. Außerdem würde sich nach heutigem Erfahrungsschatz nur etwa die Hälfte wieder selbst niederlassen.
Ohne bahnbrechende Intervention auf politischer Ebene lassen sich die großen Herausforderungen, die es miteinander zu vereinen gilt, nicht meistern.
1. Schwierige berufspolitische Rahmenbedingungen für niedergelassene Ärzte.
2. Eine neue Generation von Ärzten mit ihren Bedürfnissen und Erwartungen.
3. Einer großen Gruppe von Ärzten kurz vor dem Ruhestand.
4. Eine alternde Bevölkerung mit hohem medizinischen Versorgungsbedarf.
Insgesamt wünschen sich die meisten Ärzte eine bessere Vereinbarkeit zwischen Beruf und Privatleben und mehr Konzentration auf die eigentliche ärztliche Tätigkeit. Ein wichtiger Schritt dahin ist weniger Bürokratie, mehr Teilzeit und bessere Arbeitsverteilung. Für die Versorgung können MVZ hier nur eine mögliche Lösung sein. Hier wäre eine Regulierung der Investoren wünschenswert. Außerdem muss die Politik mit der Zeit gehen und deutlich mehr Studienplätze schaffen, um dem Ärztemangel zu begegnen und grundsätzlich attraktivere Rahmenbedingungen für ambulant tätige Ärzte, insbesondere auf dem Land zu schaffen.
Für eine Aufrechterhaltung einer flächendeckenden und ortsansässigen Praxenlandschaft gilt es also, der aktuellen Situation zu begegnen und zeitnah Lösungswege zu gehen. Nur so kann einer Flucht aus der Patientenversorgung begegnet werden.
Quellen:
1. https://www.zi.de/das-zi/medien/medieninformationen-und-statements/detailansicht/online-befragung-des-zi-zeigt-stimmungslage-in-aerzte-und-psychotherapeutenschaft-dramatisch-schlecht
2. https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17020.php
3. https://urologie-gestalten.de/blog/die-haeufigste-form-der-existenzgruendungist-immer-noch-die-uebernahme-einer-einzelpraxis/
4. https://www.springermedizin.de/pflege/versorgungsstruktur-der-ambulantenurologie-in-deutschland/24603946
5. Deutsche Ärztestatistik 2012, 2022
6. https://www.aerzteblatt.de/archiv/186113/Praxisgruendung-Beratung-fuer-den-Schritt-in-die-Niederlassung
7. https://www.kbv.de/media/sp/Berufsmonitoring_Medizinstudierende_2022.pdf
8. https://www.stiftung-gesundheit.de/studien/analysen-versorgungslandschaft/status2023/
9. https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/17077.php
10. https://epetitionen.bundestag.de/content/petitionen/_2023/_10/_15/Petition_158622.html
11. https://www.gbe-bund.de/gbe/pkg_olap_tables.prc_set_hierlevel?p_uid=gast&p_aid=86899907&p_sprache=D&p_help=2&p_indnr=861&p_ansnr=91553505&p_version=5&p_dim=D.543&p_dw=110905&p_direction=drill
12. https://www.boeckler.de/de/pressemitteilungen-2675-medizinischeversorgungszentren-49421.htm und https://www.medical-tribune.de/meinung-unddialog/artikel/mvz-statistiken-als-politikum
